Pendant des années, l'intérim médical a fonctionné comme la soupape des établissements en difficulté de recrutement : un praticien indisponible, une ligne de garde à couvrir, une agence appelée en urgence. Le mécanisme a fini par produire des effets que personne ne souhaitait, et le législateur est intervenu.
Comprendre ce cadre est nécessaire pour deux raisons : il contraint la gestion quotidienne, et il explique pourquoi la pression s'est entièrement reportée sur le recrutement de praticiens permanents.
Le problème que la loi a voulu traiter
Avant encadrement, les tarifs de l'intérim médical progressaient sans limite sur les spécialités en tension. Trois effets se cumulaient.
Un effet budgétaire. Des établissements consacraient à quelques vacations une part disproportionnée de leur masse salariale médicale, au détriment du reste.
Un effet d'éviction. Un praticien pouvait gagner davantage en enchaînant des missions qu'en occupant un poste permanent dans le même établissement. Des médecins titulaires ont démissionné pour revenir en intérim, parfois dans le service qu'ils venaient de quitter.
Un effet de continuité. Un service tenu par des intervenants successifs perd la continuité des prises en charge, la mémoire des dossiers et la cohésion de l'équipe.
Ce que prévoit le cadre actuel
Les dépenses qu'un établissement public de santé peut engager en intérim médical sont plafonnées, et les plafonds sont fixés par voie réglementaire (article L6146-3 du code de la santé publique). La loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification a confié le contrôle de ce plafond au comptable public. Reportée par la crise sanitaire, son application est intervenue le 3 avril 2023.
Deux règles rendent le dispositif contraignant.
Le contrôle passe par le comptable public. Quand la rémunération dépasse le plafond, il rejette le paiement et en informe le directeur de l'établissement (article L6146-4). La contrainte s'exerce donc au moment du paiement, dans le fonctionnement ordinaire de l'établissement, pas au terme d'un contentieux.
Une première mission d'intérim suppose deux ans d'exercice. Un établissement de santé, public ou privé, ne peut faire appel par une entreprise de travail temporaire à un médecin, un chirurgien-dentiste, un pharmacien, une sage-femme ou un professionnel paramédical que s'il a exercé hors intérim pendant une durée minimale (article L6115-1, issu de la loi du 27 décembre 2023). Cette durée est de deux ans en équivalent temps plein (article R6115-1). L'objectif est d'éviter que l'intérim devienne la voie d'entrée par défaut dans la profession.
Ce que cela change concrètement
L'intérim reste possible, mais cesse d'être une stratégie
Couvrir une absence ponctuelle, un congé maternité, un pic saisonnier : l'intérim garde toute sa pertinence. Tenir durablement un service avec des intervenants successifs n'est plus soutenable, ni budgétairement ni juridiquement.
La comparaison entre postes s'est resserrée
L'écart de revenu entre l'intérim et un poste permanent s'étant réduit, les autres critères reprennent leur poids : stabilité, perspectives, protection sociale, appartenance à une équipe. C'est plutôt une bonne nouvelle pour les établissements, à condition d'avoir quelque chose à proposer sur ces terrains.
La pression s'est déplacée
C'est la conséquence la plus lourde et la moins commentée. En fermant la soupape, le cadre n'a pas créé de praticiens supplémentaires : il a rendu le recrutement pérenne obligatoire là où l'intérim servait d'expédient.
Les établissements qui s'en sortent sont ceux qui ont investi dans l'attractivité de leurs postes permanents. Ceux qui attendaient une solution extérieure se retrouvent sans levier.
Les alternatives à structurer
Le recrutement permanent, évidemment, avec le travail d'attractivité que cela suppose. Voir notre guide du recrutement médical.
Les postes partagés entre établissements, qui permettent de mutualiser un temps médical rare sur un territoire et offrent au praticien une variété d'exercice que beaucoup recherchent.
L'activité d'intérêt général, qui autorise un praticien à exercer une part de son activité hors de son établissement d'affectation dans un cadre défini (Centre national de gestion).
La téléconsultation et la téléexpertise, qui élargissent le vivier de praticiens atteignables, sujet développé dans téléconsultation et recrutement.
Les praticiens formés à l'étranger, démarche longue mais durable, décrite dans recruter un médecin étranger.
La fidélisation des praticiens en poste, qui reste le levier le moins coûteux : un départ évité vaut un recrutement réussi. Voir fidéliser ses médecins.
Ce qu'il faut en retenir
L'encadrement de l'intérim médical a mis fin à une dérive réelle, mais il n'a rien résolu du problème sous-jacent : il manque des praticiens là où il en faudrait. Il a simplement supprimé la possibilité d'acheter du temps médical à n'importe quel prix.
Pour un établissement, la conclusion pratique est nette : le budget qui partait en intérim se justifie désormais bien mieux en investissement sur l'attractivité des postes permanents, organisation du travail, accompagnement à l'installation, conditions d'exercice. C'est moins immédiat, et beaucoup plus solide.
Sources et références utiles
- Loi n° 2021-502 du 26 avril 2021, Légifrance : contrôle des dépenses d'intérim médical.
- Article L6146-3 du code de la santé publique et article R6146-26, Légifrance : plafonnement des dépenses d'intérim des établissements publics de santé.
- Article L6146-4, Légifrance : rejet du paiement par le comptable public.
- Article L6115-1 et article R6115-1, Légifrance : durée minimale d'exercice avant une mission d'intérim.
- 3 avril 2023 : entrée en vigueur de la loi Rist, ARS Provence-Alpes-Côte d'Azur.
- Activité libérale intra-hospitalière, mise à disposition, activité d'intérêt général, Centre national de gestion.
Questions fréquentes
- L'intérim médical est-il interdit ?
- Non. Il reste licite et utile pour couvrir une absence ponctuelle ou un pic d'activité. Deux points sont encadrés : les dépenses d'intérim des établissements publics de santé, plafonnées par voie réglementaire, et l'accès à une première mission, qui suppose deux ans d'exercice hors intérim dans tout établissement de santé.
- Que risque un établissement qui dépasse le plafond ?
- Le comptable public rejette le paiement d'une rémunération qui dépasse le plafond et en informe le directeur de l'établissement, qui doit la régulariser. Le directeur général de l'agence régionale de santé, informé de l'irrégularité du contrat, le défère au tribunal administratif (article L6146-4 du code de la santé publique).
- Le plafond s'applique-t-il au secteur privé ?
- Non. Le plafonnement et le contrôle du comptable public visent les établissements publics de santé (articles L6146-3 et L6146-4 du code de la santé publique). La condition de deux ans d'exercice avant une première mission d'intérim s'applique en revanche à tous les établissements de santé, publics et privés (article L6115-1).