Fiche métier
Le médecin généraliste est le premier interlocuteur du patient dans le système de soins français. Il assure le suivi au long cours, pose les diagnostics de première intention, traite ce qui relève de son champ et oriente vers les spécialistes lorsque c'est nécessaire.
C'est la spécialité la plus nombreuse, et celle dont la démographie inquiète le plus : les départs en retraite dépassent les installations dans une grande partie du territoire.
La médecine générale est devenue une spécialité à part entière, au même titre que la cardiologie ou la dermatologie. On y accède par un diplôme d'études spécialisées, et non par défaut comme le voulait une idée reçue tenace.
Sa particularité tient à son périmètre. Là où un spécialiste approfondit un organe ou une technique, le généraliste couvre l'ensemble des motifs de recours d'une population, du nourrisson à la personne âgée. Il gère l'aigu, le chronique, la prévention et la coordination.
Il est aussi le pivot du parcours de soins coordonné : c'est lui que le patient déclare comme médecin traitant, et c'est ce statut qui conditionne le niveau de remboursement des consultations suivantes.
Le cursus dure neuf ans après le baccalauréat, en trois cycles.
Le premier cycle, trois ans, commence par une première année sélective, aujourd'hui organisée en parcours d'accès spécifique santé ou en licence avec option accès santé. Il se conclut par un diplôme de formation générale en sciences médicales.
Le deuxième cycle, trois ans également, alterne enseignements et stages hospitaliers. L'externe découvre les services, participe aux gardes et se forme au raisonnement clinique. Il se termine par les épreuves qui déterminent le choix de la spécialité et de la ville d'internat.
Le troisième cycle est l'internat de médecine générale, trois ans, pendant lesquels l'interne exerce sous supervision en stage hospitalier et en cabinet. Il soutient une thèse d'exercice qui lui confère le titre de docteur en médecine.
L'inscription au tableau de l'Ordre des médecins est obligatoire avant tout exercice, et elle conditionne l'attribution du numéro qui identifie le praticien.
Une journée de généraliste ne ressemble pas à l'idée qu'on s'en fait depuis l'extérieur.
La consultation occupe l'essentiel du temps : interrogatoire, examen clinique, diagnostic, prescription, explication. La durée varie d'un praticien à l'autre et constitue l'un des principaux choix d'organisation d'un cabinet.
Le suivi des maladies chroniques représente une part croissante de l'activité, avec le vieillissement de la population : diabète, hypertension, insuffisance cardiaque, troubles respiratoires.
La prévention et le dépistage relèvent également de son champ : vaccination, frottis, dépistages organisés, repérage des conduites à risque.
La coordination prend du temps sans être toujours reconnue comme telle : courriers aux spécialistes, lecture des comptes rendus, échanges avec les infirmiers, les pharmaciens et les structures médico-sociales.
Les tâches administratives enfin, certificats, arrêts de travail, protocoles de soins, dossiers d'affection de longue durée, qui pèsent réellement sur la charge de travail.
Quatre cadres dominent, et le choix entre eux détermine presque tout.
Le cabinet libéral, seul ou en groupe. Le praticien est son propre employeur, perçoit des honoraires et supporte ses charges. Il organise son temps librement, ce qui est l'attrait principal, et assume la gestion, ce qui en est la contrepartie.
La maison de santé pluriprofessionnelle garde l'exercice libéral mais l'inscrit dans un projet de santé commun avec d'autres professionnels. Les charges et l'organisation sont partagées, l'isolement disparaît.
Le centre de santé salarie ses médecins. Pas d'investissement de départ, pas de charges professionnelles, un revenu connu à l'avance, mais une organisation collective à laquelle il faut adhérer.
L'exercice hospitalier, dans les services d'accueil des urgences, les services de gériatrie ou les équipes mobiles, reste une voie moins connue mais réelle.
L'exercice mixte, une part salariée et une part libérale, est fréquent et souvent sous-estimé par ceux qui débutent.
La compétence clinique est supposée acquise à la sortie de l'internat. Ce qui distingue les praticiens sur la durée relève d'autre chose.
La tolérance à l'incertitude est probablement la première. Le généraliste décide souvent sans examen complémentaire, sur un faisceau d'arguments, et doit assumer de revoir le patient plutôt que de tout explorer d'emblée.
La capacité à dire non vient ensuite : refuser une prescription inappropriée, un arrêt injustifié, un examen inutile, tout en préservant la relation.
L'organisation conditionne la tenabilité de l'exercice. Un cabinet mal organisé produit des journées de douze heures pour le même nombre de patients qu'un cabinet bien tenu.
La formation continue est une obligation, et une nécessité : les recommandations évoluent vite, particulièrement sur les maladies chroniques.
Le métier offre plus de bifurcations qu'on ne le croit.
Les diplômes complémentaires permettent d'orienter la pratique : gynécologie médicale, pédiatrie, gériatrie, médecine du sport, urgences, échographie, addictologie.
La médecine du travail, la médecine scolaire et la protection maternelle et infantile ouvrent des exercices salariés aux horaires prévisibles.
La coordination de maison de santé, de centre de santé ou de communauté professionnelle territoriale offre une dimension de pilotage à ceux qui la recherchent.
L'enseignement et la recherche, comme maître de stage universitaire ou chef de clinique, permettent de transmettre tout en gardant une activité clinique.
La démographie joue en faveur des praticiens : dans la plus grande partie du territoire, la demande excède l'offre, ce qui donne une latitude de négociation rare dans les autres professions.
Elle dépend entièrement du cadre d'exercice, et les comparaisons brutes entre statuts n'ont pas de sens.
En libéral, le revenu vient des honoraires, desquels se déduisent les charges : loyer, secrétariat, matériel, cotisations sociales et retraite, assurance. Le niveau dépend du volume d'activité, du secteur conventionnel et de la structure de charges. Deux praticiens au même chiffre d'affaires peuvent avoir des revenus nets très différents.
En salariat, la rémunération est fixée par la convention collective applicable à la structure ou par la grille de la fonction publique hospitalière. Elle est prévisible, avec une progression à l'ancienneté, et inclut la protection sociale du salariat.
Les dispositifs conventionnels peuvent s'ajouter : forfaits liés à la patientèle médecin traitant, rémunération sur objectifs de santé publique, aides à l'installation en zone sous-dotée. Leur montant dépend du zonage exact de la commune et se vérifie auprès de l'Agence régionale de santé et de la caisse d'assurance maladie.
Le point à retenir pour qui compare deux propositions : demandez le revenu net après charges en libéral, et la grille complète avec ancienneté reprise en salariat. Les chiffres bruts ne se comparent pas.
Médecin généraliste
Installation de médecin généraliste en Normandie, en zone sous-dotée. Aides à l'installation, patientèle immédiate et exercice coordonné.
Réf. TCS-MG-14-01
Médecin généraliste
Poste de médecin généraliste salarié en centre de santé à Toulouse. Patientèle constituée, équipe pluridisciplinaire, aucune gestion de cabinet.
Réf. TCS-MG-31-01